日前發(fā)布的按疾病診斷相關分組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革三年行動計劃中明確，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構。

這為醫(yī)保支付方式的改革明確了時間表與路線圖，也意味著這項改革將進入新階段。DRG/DIP到底是什么？將會如何影響老百姓看病就醫(yī)？具體舉措如何落地？記者就此采訪了業(yè)內人士與專家。

看病就醫(yī)“打包支付”

具體來說，DRG付費即按疾病診斷相關分組付費，根據(jù)疾病診斷、治療方式和病人個體特征等情況形成不同的診斷相關組，每一個診斷相關組確定統(tǒng)一付費標準；DIP付費即按病種分值付費，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構病例的總分值計算分值點值，形成支付標準。

與傳統(tǒng)付費方式相比，DRG/DIP付費是一種更科學、更精細的醫(yī)保支付模式，其通過大數(shù)據(jù)的方法，對疾病診療進行分組或折算分值，實行“一口價”打包付費，有效避免“大處方”、過度診療等問題。

2019年以來，國家醫(yī)保局先后啟動了30個城市的DRG付費國家試點和71個城市的DIP付費國家試點。

“30個試點城市的1億多份病例經(jīng)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，形成628個疾病診斷細分組。”國家醫(yī)保DRG付費技術指導組組長鄭杰介紹，截至2021年10月，30個試點城市DRG實際付費已覆蓋807家醫(yī)療機構，在推動降低參保人員負擔、規(guī)范醫(yī)療行為等方面發(fā)揮積極作用。

國家醫(yī)療保障研究院副院長應亞珍介紹，71個試點城市在2021年底前進入實際付費的階段性目標已經(jīng)全面實現(xiàn)。從較早進入實際付費的試點城市情況來看，DIP試點城市取得了初步成效，包括醫(yī)藥費用增速放緩、基層醫(yī)療機構就診人數(shù)占比提高等。

緊抓醫(yī)保改革中的“牛鼻子”

以往按傳統(tǒng)的項目付費時，醫(yī)保根據(jù)每一個項目乘以單價后加總的額度，按照報銷比例支付給醫(yī)院。這種支付方式執(zhí)行相對簡單，但是卻為“大處方”增收、浪費醫(yī)療資源等問題埋下隱患。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃華波介紹，DRG/DIP付費是醫(yī)保改革中的 “牛鼻子”，在提高醫(yī)保基金使用效率、提高醫(yī)療效率和醫(yī)療質量、降低老百姓看病負擔等方面發(fā)揮了重要作用。

——提高醫(yī)保基金使用效率。對醫(yī)保來說，DRG/DIP付費方式可以進一步實現(xiàn)用有限的醫(yī)保基金為參保人購買更高質量的服務，確保每一筆醫(yī)保基金都用在“刀刃”上。

——倒逼醫(yī)院提質增效。DRG/DIP付費是通過打包確定支付標準，如果醫(yī)院按項目計算的醫(yī)藥費用低于醫(yī)保支付標準，其結算差額由醫(yī)院留用，即結余留用，反之醫(yī)院要承擔超出部分。這將促進醫(yī)院主動規(guī)范醫(yī)療服務、控制成本，進一步提高疾病診治能力。

——降低參保患者看病負擔。對于患者來說，醫(yī)療機構醫(yī)療行為規(guī)范，診療能力提高，可以減少患者不必要的醫(yī)療支出，有利于減輕患者就醫(yī)負擔。

“四輪驅動”推進三年行動計劃

理想的支付方式可以實現(xiàn)醫(yī)保基金使用效率高、參保人醫(yī)療費用負擔少、醫(yī)療服務行為更加規(guī)范、醫(yī)療機構和醫(yī)生均有收益。但支付方式改革涉及眾多利益主體，是醫(yī)療保障制度改革的“硬骨頭”。

“經(jīng)過多年探索與實踐，支付方式改革的思路已經(jīng)比較清晰。”黃華波介紹，國家醫(yī)保局在改革三年行動計劃給出改革時間表，從抓擴面、建機制、打基礎、推協(xié)同四個方面，明確了從2022年至2024年分期、分批完成DRG/DIP付費改革任務。

他表示，下一步國家醫(yī)保局將完善工作機制，加強基礎建設，協(xié)同推進醫(yī)療機構配套改革，建立全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內外協(xié)同、標準規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付新機制。

值得注意的是，支付方式改革直接作用對象是定點醫(yī)療機構，離不開醫(yī)療機構的配合以及相關配套改革。專家認為，醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構要在基礎數(shù)據(jù)準備、醫(yī)保總額及分項預算、支付方式標準形成等各個方面保持有效溝通與互動，共同推動改革進程。

“DRG/DIP付費就是要引導醫(yī)療機構進行精準成本管控，規(guī)范醫(yī)療服務，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務技術價值。”應亞珍說，這將有效改變醫(yī)保被動買單、醫(yī)院粗放發(fā)展、患者看病負擔重的種種弊端，對醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方來說，這是一場共贏與互利的改革。