國辦發文深化醫保支付方式改革

今年起重點推行“按病種付費”

昨日，國務院辦公廳公布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》。《意見》要求，2017年起，進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費。到2020年，醫保支付方式改革將覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按項目付費占比明顯下降。

醫保重點推行

“按病種支付醫療費”

此次《意見》提出了2017年到2020年的改革目標，其中醫保支付方式的最大變化是“按項目付費占比明顯下降”和“重點推行按病種付費”。

“按項目付費”，簡單地說就是按診療項目付費，如尿常規一項多少錢、血常規一項多少錢。而“按病種付費”則是將一項疾病的診療費用打包、定價，以作為醫保支付的標準。

“按病種付費，是通過統一的疾病診斷分類，制定出每種疾病的定額償付標準，醫保機構按這個統一標準向醫療機構支付費用。比如，白內障，根據合情合理的醫療資源消耗，制定出它總共需要花多少錢來治。”全國政協委員、天津醫科大學眼科醫院副院長孫豐源介紹，“按病種付費”是醫改的關鍵，不僅可以降低醫保支付，還可以推動全國醫保標準的統一。

此次《意見》明確提出，改革的一個目的在于“醫保基金的預算管理”，說白了就是有限的醫保基金要“省著花”。

國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副研究員向國春介紹，“按項目付費”，醫院有多開藥的動力，醫保花的錢就會多；而“按病種付費”則可以起到一個疾病在醫保支付的“總量控制”。不過，向國春也提出，一方面要推動醫療機構“節約成本”；另一方面，也要注意保障患者治療的“含金量”，避免醫療機構推諉重病人。

一種疾病比如規定了醫保最多支付3000元，那醫療機構會不會盡量少開藥？對此，向國春認為，推動“按病種付費”的改革要完善監管，應該對每個病種提出一個規范的“診療路徑”，加強醫療質量的監管，來規范醫療機構的診療行為。

此次《意見》明確提出，未來，“監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制”。

鼓勵“按人頭”“按床日”付費

《意見》還提出，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。

《意見》提出，支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費，促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。

向國春介紹，醫保改革的方向是將“后付制”改成“預付制”，即從“按項目付費”轉變為按人頭、按病種、按床日等打包付費機制。如目前在家庭醫師簽約服務方面，就鼓勵“按人頭付費”，在西部欠發達地區探索“按床日付費”。

對于“按床日付費”，向國春認為，這將提高醫療“含金量”。“打個比方，病人住院，前幾天是治療的關鍵期，那么醫保支付可以設計頭三天報銷的多，以后每天依次遞減，后幾天醫療機構就可能不掙錢了。這樣能夠讓醫療機構有動力讓病人向下級醫院轉院，也能節省患者住院治療的費用，提高服務質量和床位的周轉率，也有利于分級診療體系的構建。”向國春說。

養生保健等不納入醫保支付范圍

按照國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，統一后的醫保，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。

按照相關文件規定，城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用。未來，政策范圍內住院費用支付比例將保持在75%左右。

中國勞動學會副會長蘇海南表示，財政壓力過大將造成醫保不可持續。

人社部相關專家也表示，財政補貼比重過大，一方面是財政無法持續支撐的問題；另一方面，也使居民醫保喪失社會保險屬性，變成一種福利制度。

記者注意到，為防止醫保變成一種福利制度，此次《意見》提出，要嚴格規范基本醫保責任邊界，重點體現“保基本”，公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不得納入醫保支付范圍。

《意見》明確，基本醫保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。

加快推進醫保基金

收支決算公開

對于醫保基金，人社部相關負責人明確表示，老齡化程度越來越嚴重的情況下，近年來，養老保險、醫療保險收入增幅均低于支出增幅。

“在醫療費用快速增長的背景下，醫保基金與養老保險基金一樣，也面臨越來越大的支付壓力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相當一部分省份出現了當期收不抵支的狀況，基金‘穿底’風險日益凸顯。”人社部這位負責人說。

此次《意見》也提出，加強醫保基金預算管理、完善醫保支付政策等一系列配套措施。其中明確，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算。加快推進醫保基金收支決算公開，接受社會監督。

《意見》還提出，建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。

對于發揮醫保在醫改中的作用，此次《意見》還明確，完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫療機構正常運行。

此外，《意見》提出，完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。