本報訊 （通訊員 曹天順）為提升醫(yī)療信息化管理水平，全面實現“無紙化”病例打下基礎，日前，確山縣人民醫(yī)院質控辦對全院臨床醫(yī)生進行病歷書寫規(guī)范培訓。

       本次病歷書寫規(guī)范培訓以2014版《河南省住院病歷檢查評分表》為依托，從規(guī)范病歷書寫的重要性、基本原則、各種記錄要點等逐項進行解釋和分析。同時，結合臨床實際強調五個注意事項：一是遵守患者知情同意權和選擇權，各種同意書填寫要認真規(guī)范，具有法律效力；二是嚴格遵守各種醫(yī)療記錄的時限，及時記錄；三是病歷記錄一定要真實可靠，要有醫(yī)患溝通記錄、談話記錄等；四是死亡病例、疑難病例、術前病例討論記錄一定要按規(guī)定執(zhí)行，并在病歷中詳細記錄討論綜合意見；五是三級查房一定要認真規(guī)范，能體現相應的水平，下級醫(yī)師不得偽造查房內容和記錄。