取之職工用于職工 為職工撐起“愛心傘

”——市總工會負責人就職工最關心的住院醫療互助保障如何給付等熱點問題答記者問 

　　駐馬店日報記者 張新理 

為深入貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神，弘揚團結友愛、互助互濟的文明新風，構筑多渠道、多層次的社會救助體系，提高在職職工醫療保障水平，緩解在職職工因病致貧、因病致困難題，市總工會于2020年7月1日全面實施中心城區職工醫療互助保障工作。在廣大職工的大力支持和各級工會工作者的不懈努力下，參加單位及職工人數呈明顯遞增趨勢，活動深入人心，成效顯著。至12月1日，累計有35213名在職職工參加市總工會實施的醫療互助保障工作，成功賠付15人，其中11人醫療費用達到報銷標準，合計金額達347020元，并給予4名意外身故者每人法定受益人5萬元的慰問金。 

12月7日，記者就職工最關心的住院醫療互助保障如何給付等熱點問題走訪了市總工會有關負責人，以讓更多在職職工能更清楚地認識到實施職工醫療互助保障工作的重大意義和作用，明白在符合政策規定的條件下如何順利申請到醫療互助保障金的救助。 

問：什么是在職職工住院醫療互助保障？基本內容有哪些？ 

答：我市中心城區在職職工參加本活動后即為參保人，在互助保障有效期內參保人可獲得兩項保障：一是參保人所發生的在駐馬店市基本醫療保險規定的報銷范圍內的醫療費用，在基本醫保和大額補充醫療保險報銷后的個人自負部分，可按照本活動有關規定領取醫療互助金，用于緩解參保人家庭經濟困難；二是參保人意外身故（含猝死），其法定受益人可獲得定額津貼。 

問：駐馬店市中心城區在職職工住院醫療互助保障的參保范圍和具體要求是什么？ 

答：駐馬店市中心城區（包括市直、經濟開發區、高新技術產業開發區、市城鄉一體化示范區）行政、事業、企業單位建立工會組織且已參加駐馬店市城鎮職工基本醫療保險和大額補充醫療保險的在職職工，在本人自愿的前提下，由單位統一組織參加在職職工醫療互助保障,按規定交納互助保障金。參保人所在單位應提供參加本活動職工的基本信息（姓名、性別、身份證號碼等）。 

問：駐馬店市中心城區在職職工住院醫療互助保障的互助保障金給付標準是什么？ 

答：參加醫療互助保障的職工，按基本醫療保險認定、醫保指定醫院住院發生的醫療費用，按以下標準給付： 

一、保障項目 

在互助有效期內，參加人在醫保定點醫院住院治療時，產生符合基本醫療保險規定的醫療費用，在基本醫療保險和大額補充醫療保險結算支付后，對個人自付的醫療費用（不含起付線和自費費用），采取分段計算的辦法給付醫療互助金（醫療互助金四舍五入保留到元）。具體為： 

1.1萬元以下（含1萬元）的部分，按30%給付醫療互助金。 

2.1萬元（不含1萬元）至10萬元（含10萬元）的部分，按60%給付醫療互助金。 

3.10萬元（不含10萬元）及以上部分，按80%給付醫療互助金。 

4.被保險人意外身故（含猝死）保險金5萬元。 

二、保障限額 

一個保障期間內，每名參保人醫療費用保障最高給付限額為12萬元，意外身故保障給付限定額為5萬元。 

每名參保人的醫療費用保障達到其最高給付限額時，在本保險期間內的醫療保障給付責任即告終止；意外身故保障責任發生時，該參保人在本保險期間內的所有保障責任即告終止。 

三、保障期計算方法 

參加人在參加本期互助活動前已住院，本互助期內出院的，或在本互助期內住院，本互助期滿后才出院且沒有參加下一期互助活動的，其醫療互助金的計算方法：按互助有效期內的住院天數占住院總天數（出院當天不計入住院總天數）的比例乘以個人自付部分的醫療費用（不含起付線和自費費用）計算給付基數，再按本期互助辦法的給付標準計算給付醫療互助金。 

參加人在本互助期內住院，本互助期滿后才出院且已參加下一期互助活動的，其醫療互助金的計算方法：按兩期互助有效期內的住院天數占住院總天數（出院當天不計入住院總天數）的比例乘以個人自付部分的醫療費用（不含起付線和自費費用）分別計算給付基數，再分別按兩期互助辦法的給付標準計算給付醫療互助金。 

在互助有效期內，當基本醫療保險和大額醫療保險對參加單位或參加人的責任終止時，本互助責任即行終止。 

互助期滿互助責任即告終止。 

問：參加住院醫療互助保障的職工，報銷時需要提供哪些材料？ 

答：報銷時需要提供以下材料：1.參保人身份證原件和復印件正、反面；2.河南省工會會員卡或銀行卡原件和復印件；3.定點醫療機構出具的醫療費用憑證：出院結算發票、費用匯總清單、病歷；4.未在市直醫保的參保人員需另外提交大病醫療報銷結算單。 

在這里，溫馨提醒廣大職工，想申請住院醫療互助保障金的在職職工，必須在參保人出院結算之日起90日內向市總工會互助辦提出申請，逾期未提出申請的，視為自動放棄醫療互助保障金的權利。 

問：在職職工在報銷完基本醫療保險之后，是否可以提出報銷職工住院醫療互助保障金的申請？ 

答：一部分職工認為，基本醫療保險報銷后，參保人就可以報銷在職職工住院醫療互助保障金了，這是對住院醫療互助保障金報銷標準存在一定的誤解。職工互助醫療保障，重點在“互助”，大家每人每年交納的100元互助金，主要是給予患重大疾病、花費了大量醫療費用的職工一定的幫助。因此，職工醫療互助保障是在經過了基本醫療保險和大病保險兩重報銷后的第三次報銷，如果醫療過程中的花費沒有達到大病醫療的報銷線，那么職工醫療互助保障的給付程序是無法啟動的。換句話說，職工醫療互助保障有點類似機動車的“交強險”，并不一定發生，但仍然是一項必要而有益的醫療保障，并且互助金的每一分錢都會流入我市職工醫療互助保障的資金池，專款專用，接受專門的審計機構及全社會的監督，最終全部返還給參加職工醫療互助保障且符合給付保準的職工。因此，在職工醫療保障有效期內，參保人在醫保定點醫院住院治療時產生的醫療費用，是對在基本醫療保險和大額補充醫療保險結算支付完成后的個人自付部分，采取分段計算的方法報銷醫療互助金。 

問：在職職工報銷一次醫療互助金后，若再次產生醫療費用是否可以繼續報銷？

答：在職職工大病治愈后沒有達到最高報銷額度是可以多次報銷的。一個保障期間內，每名參保人醫療費用保障最高報銷限額為12萬元，意外身故保障報銷限定額為5萬元。 

問：市總工會于2020年7月1日在中心城區實施的職工醫療互助保障工作以來效果如何？參保職工先后得到了哪些醫療救助？ 

答：市總工會于2020年7月1日實施醫療互助保障工作以來，累計參保在職職工35213人，籌集醫療互助保障金1762250萬元。至12月1日，先后成功賠付15人，其中11人醫療費用達到報銷標準，合計金額達347020元，并給予4名意外身故者，每人法定受益人5萬元的慰問金。 

對身患大病的在職職工來說，長期治療會導致家庭生活困難，如果在得到基本醫療保險報銷后，參保職工還可以報銷在職職工住院醫療互助保障金，無疑就是雪中送炭。 

舉例說明：何先生是駐馬店廣播電視中心一名在職職工，2020年7月1日經單位工會組織推薦自愿加入市總工會實施的職工醫療互助保障惠民工程，后來因患心臟瓣膜病，先后兩次在駐馬店市中心醫院和中國醫學科學院阜外醫院住院治療。治療結束后，何先生提出申請，經駐馬店市職工醫療互助保障領導小組辦公室審核，何先生符合職工醫療互助保障金報銷條件。根據《駐馬店市中心城區在職職工住院醫療互助保障工作實施方案》規定，市職工醫療互助保障領導小組在接到受理申請后，15日內為何先生賠付了醫療互助保障金13073元。 

對于平時雖無明顯病癥但在醫療互助保障期間突然猝死的職工，參保職工的法定受益人可以一次性申請到醫療互助慰問金5萬元，多少能給予突然失去至親的職工家屬一定的慰藉，也能在經濟上緩解一定的壓力。我市首例職工猝死給予賠付的案例非常典型：在駐馬店經濟開發區大劉學校工作的趙某，于2020年6月29日通過工會交納了半年50元的保障金。今年7月1日零點我市職工醫療互助保障活動正式啟動后，僅僅隔了一天，趙某就突發心梗經搶救無效死亡。趙某去世后，其家屬向駐馬店市職工醫療互助保障領導小組辦公室提出醫療互助保障金申請，經駐馬店市醫療互助保障領導小組辦公室快速審核，趙某家屬在提出申請15個工作日內拿到了職工醫療互助保障猝死賠付的5萬元慰問金，成為我市首個案例。 

問：市總工會實施中心城區職工醫療互助保障工作以來，共籌集了多少醫療互助保障金？目前申請報銷互助保障金情況如何？ 

答：市總工會實施中心城區職工醫療互助保障工作自啟動以來，共籌集醫療互助保障金1762250萬元；至12月1日，先后成功賠付合計保障金額達 347020元。對于目前結余的100余萬元互助金，我市職工醫療互助保障領導小組辦公室醫保專家根據國家醫保法規政策規定，并結合我市醫保局往年采集的職工醫療報銷大數據判定，目前醫療互助賠付結果不是最終結果，因為大病補充醫療保險為累計費用報銷，報銷高峰期主要集中在年底；而且我市職工醫療互助保障工作方案規定,參保人身故或在出院結算之日起90日內都可以向互助辦提出申請，也就是說，2020年我市職工互助醫療保障產生的實際費用要到今年12月31日才算截止，再加上90日的申請期，參加醫療互助保障并產生了報銷費用的實際賠付金額要到2021年3月31日才能全部核算出來，所以2020年第一期互助保障賠付工作任重而道遠。因此，為防范職工醫療互助保障金超支風險，市總工會從工會經費中撥付當期職工繳納互助保障金總數的20%，作為風險補助資金，為我市的職工醫療互助保障再筑一道防線。 

同時，為真正使參保職工交納的每一分錢都完全用在參保職工身上，雖然中華全國總工會下發的《職工互助保障組織監督管理辦法》中第五章二十五條規定，“職工醫療互助保障辦公室的日常管理、工作人員工資福利和行政辦公支出都可以從職工交納的醫療互助保障金中支出”，但是市總工會考慮到醫療互助就是為緩解職工因病致貧、因病致困的情況，要真正把職工繳納的互助金每一分錢都用在為職工提高醫療保障水平上，因此，市職工醫療互助保障辦公室的全部工作經費由市總工會每年撥付20萬元全額支付，醫療互助保障金的使用全程接受審計部門和全社會的監督，做到透明公開，堅守工會“娘家人”形象，撐起職工醫療互助“愛心傘”，值得每一位職工信賴。 

最后，駐馬店市職工醫療互助保障領導小組辦公室再次提醒廣大職工，參保職工出險后，一定要在90日內提出賠付申請，我市職工醫療互助辦公室將在接到申請后第一時間為其辦理相關手續，堅持15日內審結完畢、給付到賬。 

市互助辦在市民中心3樓178號設立服務窗口，專職為職工辦理醫療互助相關工作。互助辦服務熱線：0396-8110322。