醫院、藥店申請醫保定點機構將無需審批 

資格不再審，騙保怎么防（政策解讀）

本報記者  白天亮

　　醫保定點醫療機構、醫保定點藥店，這兩類老百姓熟悉的機構，在年內將取消資格審查。有人叫好，認為是簡政放權的一大步。也有人擔心，不審查了，會不會出現服務差、亂定價的情況？記者采訪了人力資源和社會保障部醫療保險司負責人。

　　城鎮醫保定點醫療機構超30萬家

　　人力資源和社會保障部近日宣布，在今年內全面取消基本醫療保險定點醫療機構資格審查和基本醫療保險定點零售藥店資格審查。

　　據介紹，基本醫療保險制度建立之初，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》要求對提供服務的醫療機構和零售藥店實行定點管理，此后確定了統籌地區社會保險行政部門首先對申請定點的醫藥機構進行資格審查，審查通過后經辦機構再與之簽訂服務協議的準入辦法。按照國家要求，各統籌地區相繼制定了職工醫保定點醫藥機構管理的具體辦法。此后的新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險和生育保險等涉及購買醫藥服務的社會保險制度，在對醫藥服務提供方進行管理時，也都參照了職工醫保的定點管理辦法。

　　“這些措施對規范醫藥服務行為、維護參保人員權益等發揮了積極作用。目前，全國城鎮基本醫療保險定點醫藥機構已超過30萬家，基本能夠滿足參保人員就醫、購藥需求。”這位負責人表示。

　　今年10月，國務院印發《關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》，明確要取消地方人社部門實施的兩定資格審查項目。為此，人社部研究制定了《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》，明確要求全國所有統籌地區于2015年底前，全面取消社會保險行政部門實施的定點醫藥機構資格審查項目。

　　今后，各地將主動向社會公開定點醫藥機構條件，依法設立的各類醫藥機構，無論其級別、類別和所有制性質，均可對照條件自愿向社保經辦機構申請成為醫保定點機構，社保行政部門不再進行前置審批。

　　取消資格審查不等于取消協議管理

　　人社部醫保司負責人強調，取消兩定資格審查不是同時取消協議管理，今后還將進一步加強和完善協議管理，以規范醫療服務行為，更好地維護參保人員合法權益。

　　協議管理如何完善？人社部提出了四方面明確的要求。

　　一是統籌地區人社部門應及時將定點醫藥機構的條件向社會公開，有關條件要體現基本醫療保險制度與管理的要求，包括醫藥機構規劃布局、服務能力、內部管理、財務管理、信息系統等方面的內容。

　　二是經辦機構要建立公開透明的評估機制，探索通過第三方評價等方式開展評估，選擇服務質量好、價格合理、管理規范的醫藥機構談判簽訂服務協議。

　　三是要不斷完善服務協議，除了明確服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外，還要體現總額控制指標、具體付費方式和標準、費用審核和控制等內容，并根據醫保政策和管理的需要及時補充完善，有條件的地方還可以探索長短期協議相結合的動態協議管理辦法。

　　四是經辦機構和定點醫藥機構要嚴格履行服務協議，社保行政部門要加強行政監管，同時要拓寬監督途徑、創新監督方式，動員社會各界參與醫療保險監督。

　　強化監管，為參保人提供更好服務

　　目前，我國已基本實現“全民醫保”，三項醫保參保總人數達到13億。取消醫保兩定資格審查會給廣大參保者就醫購藥帶來哪些影響？

　　人社部醫保司負責人表示，取消兩定資格審查，簡化了定點醫藥機構的確定環節，有利于各級各類以及不同所有制的醫藥機構公平競爭，有利于將更多質量好、價格合理的醫藥機構納入醫保協議管理范圍，為廣大參保人員提供更加優質、便利的服務。

　　政府部門將強化監管，從重準入轉向重管理，著重加強事中、事后監管，通過服務協議明確經辦機構和醫藥機構雙方的權利義務，規范醫藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。在定點醫藥機構確認由“兩步走”變“一步走”的過程中，進一步體現公開、透明、平等，將定點機構的條件及簽約流程、規則、結果等面向社會公開，引入參保人和社會多方共同參與醫藥機構評估，建立充分溝通協商的談判機制，促進醫藥機構為患者提供良好服務。

　　針對參保者反映較多、矛盾較為突出的部分醫藥機構存在的不合理醫療甚至欺詐騙保行為，醫保部門將通過強化協議管理、完善退出機制等措施，促其規范服務，維護參保人員權益和基金安全。《 人民日報 》（ 2015年12月16日 14 版）