兒科是臨床抗菌藥濫用的重災區。據美國兒科學會報道，每年有5000萬張兒科抗菌藥處方，其中約1000萬張對呼吸疾病癥狀并無明顯改善。中國“三素一湯”（抗生素、激素、維生素和輸液）濫用導致的藥源性傷害事件屢屢發生，不斷損害兒童健康。

　　關注用藥新理念

　　美國CDC聯合美國兒科學會（AAP）對《兒科上呼吸道感染正確開處抗菌藥原則》進行了更新，相關指南發表在2013年12月出版的《兒科學》雜志上。該指南明確細菌性上呼吸道感染（URI），包括急性中耳炎（AOM）、急性細菌性鼻竇炎及鏈球菌感染引起的咽炎的診斷標準，強調用藥主要原則為：首先確定患者具有細菌感染的可能性，其次權衡使用抗菌藥治療的利弊，最后正確使用抗菌藥。

　　該指南的第一個原則是：確定患者為細菌感染的可能性。當醫師做出病毒感染的診斷、排除同時存在細菌感染的可能時，不應使用抗菌藥。診斷明確是保證正確應用抗菌藥的必要條件，所以學會鑒別診斷很重要。

　　發熱原因不明不宜用抗菌藥

　　由于兒童細菌性感染難以有一個明確的指標，所以臨床初次抗菌藥治療要真正做到正確、準確、合理極為困難，絕大部分依靠經驗性治療。因此，兒童抗菌藥使用需要遵守以下主要原則：

　　1.臨床及實驗室檢查高度懷疑細菌感染時，可先用抗菌藥進行經驗治療。

　　2.診斷為病毒感染和不明原因發熱時，不宜早期應用抗菌藥。特別是結締組織病變，如兒童風濕、類風濕性疾病，早期表現與細菌感染十分相似，最容易誤診誤治，不宜早期應用抗菌藥。

　　3.應根據不同細菌種類和藥敏試驗及患兒年齡、身體狀況、肝腎功能等選擇抗菌藥。

　　4.抗菌藥使用應考慮抗菌作用、抗菌譜、藥代動力學、細菌耐藥性、藥物不良反應等。

　　5.應根據個體生理特點、病理變化調整抗菌藥，必要時進行血藥濃度監測。

　　使用兒童抗菌藥，既要依靠臨床經驗及細菌學檢查結果等合理選擇，又要熟悉抗菌藥的特性、毒性、藥代動力學等知識，要在兒童抗菌藥合理使用與盡可能避免副作用之間找到平衡點。

　　嚴把上呼吸道感染用藥指征

　　50%以上的急性中耳炎無需用抗菌藥 有關抗菌藥使用的高質量隨機對照試驗及薈萃分析重點指出：1.一半以上的AOM患者無需抗菌藥使用即可恢復健康。2.接受抗菌藥治療的兒童更易恢復，與安慰劑組患兒相比恢復較快。3.年齡較小、雙側或單側感染、癥狀嚴重的兒童，在不接受抗菌藥治療的情況下較難恢復健康。大量隨機對照試驗及薈萃分析證明抗菌藥能有效緩解癥狀，但也有研究證明大多數未接受抗菌藥治療的患者可自愈，且無并發癥。AAP推薦對使用嚴格標準確診的AOM患兒進行抗菌藥治療。對單側感染、癥狀不嚴重、大于兩歲的兒童可考慮進行觀察治療。

　　抗菌藥未必預防急性細菌性鼻竇炎感染 可證明抗菌藥治療急性細菌性鼻竇炎有效的證據較有限。抗菌藥治療可預防化膿性感染（如眼眶蜂窩織炎、顱內膿腫）的發生也未得到證實。AAP推薦對有急性細菌性鼻竇炎，尤其是癥狀進一步惡化或癥狀較嚴重的患者進行抗菌藥治療。對于密切隨訪觀察10 d以上癥狀無緩解的患者，可考慮使用抗菌藥治療。

　　GAS咽炎用藥3天內起效 抗菌藥治療急性咽炎，重點是評估其癥狀是否緩解、是否繼續傳播給其他人，以及并發癥的預防情況，如風濕熱。研究證明，對確定由GAS感染引起的咽炎，抗菌藥治療在3d內即可起效，可縮短咽喉痛及頭痛等癥狀的持續時間，大約縮短1d。但抗菌藥是否能縮短發熱時間尚不明確。抗菌藥治療可減少水平傳播，預防繼發病例的發生，對成員較多的家庭、兒童保健場所及學校等意義重大。對GAS感染的患者開具抗菌藥的最主要原因為預防風濕熱的發生。一項大規模薈萃分析證明，抗菌藥治療非特異性咳嗽、感冒并無益處。

　　延伸閱讀

　　診斷咽炎用咽拭子培養

　　急性咽炎或咽喉痛，常伴隨非特異性的臨床表現，例如咳嗽、鼻塞及發熱。診斷咽炎時最重要的是確定是否為β溶血性A族鏈球菌（GAS）感染。與急性中耳炎和急性細菌性鼻竇炎不同，GAS感染可經實驗室檢查（快速抗原檢測試驗或咽拭子培養）得到證實。

　　患兒符合以下情況中的兩項時應進行實驗室檢查：① 無咳嗽癥狀，② 存在扁桃體滲出液或腫大，③ 有發熱史，④ 可觸痛的頸前淋巴腫大，⑤ 年齡＜15歲。

　　有URI癥狀和體征的兒童，如咳嗽、鼻塞、結膜炎、腹瀉、口咽損傷（如口腔潰瘍），更可能為病毒感染而非GAS感染，并不推薦做GAS感染相關的檢查。鑒于風濕熱和GAS感染引起的咽炎在小于3歲的兒童中較罕見，因此不必對該人群進行GAS感染相關檢查。盡管患者出現GAS感染所有癥狀，但未經實驗室檢查仍不能確診（除特殊情況外，如與確定為GAS感染的患者接觸）。

　　普通感冒、非特異性URI、急性咳嗽及急性支氣管炎普通感冒，非特異性URI、急性咳嗽及急性支氣管炎等疾病的有些癥狀，常與細菌性URI癥狀相似。每年高達數百萬人因此就診，且絕大多數病人都會接受抗菌藥治療。此類疾病的治療應重在緩解癥狀，不應使用抗菌藥。