今年6月底前，河南啟動實施職工醫保門診共濟保障機制

門診費用將納入職工醫保報銷范圍

3月1日，記者從省醫保局獲悉，為提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，我省出臺《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，2022年6月底前，河南將全面啟動實施職工醫保門診共濟保障機制，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍。

《意見》明確規定，今后，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。各統籌地區要確保2022年4月底前出臺實施細則，2022年6月底前全面啟動實施。

據介紹，在此之前，職工醫保參保人員前往定點醫院門診看病就醫，無論診療費用或是買藥費用，繳費時可以持醫保卡刷本人醫保賬戶中個人賬戶的余額，但并不享受醫保統籌基金支付待遇，而在新政落地后，意味著參保人員在醫院門診看病也能享受相應的醫保報銷待遇了，這將給參保人員日常就醫帶來實惠，切實減輕參保人員醫療費用負擔。

新政惠及1352萬職工醫保參保人員

哪些病種可以納入門診統籌支付范圍？新政規定，普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病 (統稱門診慢特病)醫療保障工作的基礎上，將多發病、常見病的普通門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍。

統計顯示，截至2021年底，河南省職工醫保參保人數為1352萬人。新政涉及廣大參保人員切身利益，我省明確要求，各地要堅持保障基本，實行統籌共濟，堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接，健全門診保障機制和完善個人賬戶制度同步推進，確保參保人員待遇平穩過渡。

符合政策門診費用每次至少能報50%

今后，職工門診看病能報銷多少？結合我省實際，新政規定，起付標準按次設定，原則上每次不超過50元，基層定點醫療機構不設起付標準。在職職工普通門診統籌年度最高支付限額1500元左右，退休人員年度最高支付限額2000元左右，普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。

政策明確：起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由職工醫保統籌基金按比例支付，按規定在三級定點醫療機構就醫的支付比例不低于50%，按規定在二級及以下定點醫療機構就醫的支付比例不低于55%。

新政對特殊人群有適當傾斜，其中，退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點；參保人員辦理家庭醫生簽約后，在簽約的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用，支付比例在以上基礎上提高5個百分點。具體標準由各統籌地區根據醫保基金承受能力確定。

定點零售藥店“達標”可納入門診保障范圍

《意見》規定，今后，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

同時，我省還將探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。

個人賬戶可支付配偶、父母、子女合理醫療費用

據介紹，新政實施后，參保人員個人賬戶的使用范圍有所調整，也是一項惠民福利。

新政規定，個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費用補助等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

單位繳納的醫保費將全部計入統籌基金

關于職工個人賬戶計入方式改革，《意見》規定，職工醫保個人賬戶計入辦法調整與普通門診統籌同步實施。改革后，在職職工個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，劃入額度由各統籌地區根據實施改革上一年度基本養老金月平均水平的2%左右確定。

調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

全省門診慢特病統一病種認定標準

《意見》要求，今后，我省將逐步完善門診慢特病保障政策措施，制定全省門診慢特病病種目錄，統一病種認定標準。各統籌地區可根據醫保基金承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍。在實施職工醫保普通門診統籌制度的同時，加強與住院費用支付政策的銜接，結合門診統籌年度最高支付限額，適當調整職工醫保住院起付標準，適當拉開不同級別醫療機構住院起付標準差距。

此外，我省還將健全與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術、中醫優勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

建立個人賬戶全流程動態管理機制

保障新政落地實施，離不開醫保基金的良性運作。我省明確要求，新政實施后，全省要加強監督管理，建立健全與門診共濟保障相適應的監督管理機制，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行。

《意見》要求，要建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。同時，強化對醫療行為和醫療費用的監管，建立醫保基金安全防控機制，嚴厲打擊“掛床”住院、誘導住院、不合理檢查用藥、個人賬戶套現等違法違規行為，確保醫保基金安全高效、合理使用。

此外，我省將加快全省醫療保障信息平臺建設，穩步推進門診費用異地就醫直接結算。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。(記者 王紅 李娜)