醫(yī)療保障法征求意見稿公布擬嚴(yán)懲各類騙保行為

防止醫(yī)保“救命錢”變成“唐僧肉”

□ 本報(bào)記者 　趙晨熙

6月15日，國(guó)家醫(yī)療保障局公布《醫(yī)療保障法(征求意見稿)》(以下簡(jiǎn)稱征求意見稿)。征求意見稿共8章70條，對(duì)醫(yī)保的籌資和待遇、基金管理、醫(yī)藥服務(wù)、公共管理服務(wù)、監(jiān)督管理以及法律責(zé)任等多項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定。

作為我國(guó)醫(yī)療保障的基本法律，征求意見稿的公布可謂“千呼萬喚始出來”。這一法律的出臺(tái)，將解決醫(yī)療保障改革發(fā)展整體無法可依的問題，具有積極而深遠(yuǎn)的影響。

“此次征求意見稿的發(fā)布標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保障已正式步入法治化軌道。”對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)國(guó)家對(duì)外開放研究院教授李長(zhǎng)安在接受《法治日?qǐng)?bào)》記者采訪時(shí)指出，醫(yī)療保障法正式出臺(tái)后，將有力推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域依法行政提升醫(yī)保治理水平。

醫(yī)保缺乏統(tǒng)一立法規(guī)范

醫(yī)療保障是最重要的社會(huì)保障制度之一，關(guān)乎全體人民的切身利益，但一直以來，我國(guó)醫(yī)療保障制度卻缺乏應(yīng)有的法律規(guī)范。

李長(zhǎng)安介紹說，目前我國(guó)醫(yī)療保障依據(jù)的法律主要就是2011年施行的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，但這部法律主要內(nèi)容是對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)制，無法涵蓋整個(gè)醫(yī)療保障體系。

2020年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出要促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。同時(shí)提出到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

“這份新時(shí)代深化醫(yī)保制度改革的頂層設(shè)計(jì)已經(jīng)明確了我國(guó)要發(fā)展的醫(yī)療保障體系是一個(gè)多層次的完整體系。”李長(zhǎng)安指出，盡管各地針對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等出臺(tái)過一些政策，但由于缺乏統(tǒng)一立法規(guī)范，各地推出的醫(yī)療保障政策差別較大，亟須一部完整的醫(yī)療保障法律來進(jìn)行規(guī)制。

2018年，國(guó)家醫(yī)療保障局成立，負(fù)責(zé)擬定醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施。《法治日?qǐng)?bào)》記者進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保局網(wǎng)站，在搜索欄鍵入“醫(yī)療保障法”，最新的幾條消息均是國(guó)家醫(yī)保局對(duì)全國(guó)人大代表關(guān)于醫(yī)療保障立法建議的答復(fù)。

在近兩年的全國(guó)人大會(huì)議上，有多位代表針對(duì)醫(yī)療保障立法提出議案、建議。

2020年十三屆全國(guó)人大三次會(huì)議期間，全國(guó)人大常委會(huì)委員、中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄭功成便領(lǐng)銜提出了關(guān)于盡快制定醫(yī)療保障法的議案。

同樣是在2020年，全國(guó)人大代表、康恩貝集團(tuán)有限公司董事長(zhǎng)胡季強(qiáng)也提出了制定醫(yī)療保障法的建議。胡季強(qiáng)說，醫(yī)療保障制度的改革，涉及方方面面的利益調(diào)整，如果不從國(guó)家層面對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)立法，有關(guān)醫(yī)療保障制度的改革、我國(guó)醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展就于法無據(jù)。

在今年的全國(guó)人大會(huì)議上，全國(guó)人大代表、江西省醫(yī)療保障局局長(zhǎng)梅亦也建議加快醫(yī)療保障法的立法進(jìn)程。她指出，我國(guó)必須有一部綱領(lǐng)性的、全面的醫(yī)療保障法律為實(shí)施醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展引領(lǐng)方向、保駕護(hù)航。

此次征求意見稿規(guī)定，國(guó)家建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療救助等相互銜接、共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

“這將使我國(guó)的多層次醫(yī)療保障體系有法可依，為全面推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域的改革提供了頂層設(shè)計(jì)，邁出了我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域法律體系建設(shè)的重要一步。”李長(zhǎng)安認(rèn)為，征求意見稿的公布本身就是最大的亮點(diǎn)。

醫(yī)改專家魏子檸指出，醫(yī)療保障涉及各級(jí)政府、參保人、用人單位、醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方利益關(guān)系，醫(yī)療保障法的制定，將使各方參與主體的權(quán)責(zé)劃分更加清晰。

規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)管理

作為多層次醫(yī)療保障制度體系的重要一環(huán)，商業(yè)健康險(xiǎn)在近年來受到了越來越多的關(guān)注。數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模從2014年的1587億元增長(zhǎng)至2020年的8173億元，年均增長(zhǎng)31.4%。

友邦保險(xiǎn)資深業(yè)務(wù)員盧鑫介紹說，商業(yè)健康險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)五大類。

從以前追著推銷，到現(xiàn)在人們主動(dòng)咨詢，在盧鑫看來，人們對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的意識(shí)和接受程度不斷提高，得益于近年來國(guó)家出臺(tái)了諸多支持商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的政策。

2014年8月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司大力開發(fā)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，提供與健康險(xiǎn)相結(jié)合的健康管理服務(wù)；2014年11月印發(fā)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》則是首次從國(guó)家層面全面部署商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的專項(xiàng)文件；2016年12月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《“十三五”深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》把“推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展”作為重要舉措寫入其中……

征求意見稿中也提出要鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)。第二十一條規(guī)定，鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)，支持商業(yè)保險(xiǎn)公司擴(kuò)大重疾險(xiǎn)等保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍。鼓勵(lì)用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織按照規(guī)定為職工和成員購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。

盧鑫透露，盡管目前銷售的商業(yè)健康保險(xiǎn)有5000多種產(chǎn)品，但隨著需求端消費(fèi)人群的豐富，對(duì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品也提出了更高要求，在立法中明確支持保險(xiǎn)公司擴(kuò)大產(chǎn)品范圍，有助于進(jìn)一步豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

李長(zhǎng)安則關(guān)注到“國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)管理，推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)有序發(fā)展”這一規(guī)定。這意味著今后國(guó)家醫(yī)保部門也將對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)具有一定的監(jiān)管權(quán)限，當(dāng)前針對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)主要是由銀保監(jiān)會(huì)進(jìn)行監(jiān)管，未來將形成兩部門的監(jiān)管合力。

“盡管我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)在穩(wěn)步發(fā)展，但保險(xiǎn)公司在開展業(yè)務(wù)的過程中，仍存在不少不規(guī)范甚至欺詐的行為，強(qiáng)化監(jiān)管意義重大。”李長(zhǎng)安指出，從職能來看，銀保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)金融監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域的相關(guān)內(nèi)容了解肯定不如醫(yī)保部門充分，醫(yī)保部門加入監(jiān)管后，一方面可以完善健康保險(xiǎn)監(jiān)管體系，同時(shí)也有助于推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化發(fā)展。兩部門的雙重監(jiān)管，各司其職，將進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管。

加大力度懲處騙保行為

談及醫(yī)療保障領(lǐng)域的監(jiān)管，就不得不提監(jiān)管難度最大的醫(yī)療保障基金，由于使用主體多、鏈條長(zhǎng)等原因，騙保問題一直屢禁不絕，“救命錢”成了“唐僧肉”。

2020年，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康部門檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60余萬家，共處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)40余萬家，追回醫(yī)保基金223.1億元，一半以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在基金使用方面的問題。

同一個(gè)醫(yī)保賬戶，一天之內(nèi)先后在本市5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)配取10余種醫(yī)保藥品；同一人，同時(shí)攜帶3張他人醫(yī)保卡在本市多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)配取30余盒醫(yī)保藥品……近日，上海市公安局經(jīng)偵總隊(duì)牽頭在全市開展專項(xiàng)行動(dòng)，成功偵破多起醫(yī)保詐騙案。

經(jīng)偵查，常見的騙保形式有兩種：一種是犯罪嫌疑人通過在醫(yī)院門口隨機(jī)搭訕前去看病的中老年人，并提出支付每月幾百元不等的報(bào)酬，租借他人醫(yī)保卡，然后以為親友代開藥為名，利用他人醫(yī)保卡進(jìn)行配藥，再通過倒賣非法牟利；另一種是犯罪嫌疑人直接前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)，和內(nèi)部工作人員相互勾結(jié)，在沒有發(fā)生任何就診和配藥行為的情況下，開具虛假的診療處方和藥品，騙取醫(yī)保金。

征求意見稿規(guī)定，個(gè)人將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用、重復(fù)享受醫(yī)保待遇等行為造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月。個(gè)人騙取醫(yī)療保障基金支出的，還將由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

此外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員騙取醫(yī)療保障基金支出的，除了處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰款外，還將被吊銷執(zhí)業(yè)資格；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失的，除罰款外，5年內(nèi)還將被禁止從事定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理活動(dòng)。

針對(duì)不同主體的騙保行為，征求意見稿除罰款外，還增加了有針對(duì)性的附加處罰內(nèi)容。在西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授和靜鈞看來，這有助于提高法律的震懾力，打擊騙保行為。但他注意到，征求意見稿中對(duì)地方政府在醫(yī)療保障工作中的不作為或亂作為的法律責(zé)任涉及較少，建議應(yīng)在監(jiān)督地方政府行為上作出更多規(guī)制。