上海市公安局官方認(rèn)證微信7月15日發(fā)布消息稱，上海公安機(jī)關(guān)成功破獲特大虛增傷殘等級(jí)騙取保險(xiǎn)理賠金案件，一舉搗毀12個(gè)在上海市連續(xù)作案的“人傷騙保”犯罪團(tuán)伙，共抓獲“人傷黃牛”等犯罪嫌疑人125名，涉案金額近億元。

在業(yè)內(nèi)人士看來，“人傷騙保”反映出目前保險(xiǎn)行業(yè)反欺詐領(lǐng)域面臨的三大痛點(diǎn)：一是欺詐頻發(fā)。根據(jù)中保學(xué)近期披露的最新數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有20%-30%的保險(xiǎn)賠款涉嫌欺詐；二是反欺詐依賴人工，成本高效率低；三是信息割裂風(fēng)控效果不佳。

那么，保險(xiǎn)行業(yè)該如何應(yīng)對(duì)反欺詐？明覺科技保險(xiǎn)事業(yè)部總經(jīng)理張帆對(duì)《證券日?qǐng)?bào)》記者表示，在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等新興技術(shù)的推動(dòng)下，通過科技的力量去轉(zhuǎn)變保險(xiǎn)業(yè)所面臨的諸多問題是未來的一個(gè)大趨勢(shì)，比如通過大數(shù)據(jù)等人工智能解決欺詐等道德風(fēng)險(xiǎn)等。

　“人傷黃牛”怎樣發(fā)現(xiàn)“商機(jī)”？

什么是“人傷黃牛”？ 在交通事故處理中，由于理賠涉及環(huán)節(jié)多、手續(xù)復(fù)雜，在社會(huì)上出現(xiàn)了一個(gè)特殊的群體——“交通事故理賠中介”。他們熟悉理賠流程，專門為事故傷者代理索賠，從中收取服務(wù)費(fèi)，俗稱“人傷黃牛”。

“人傷黃牛”之所以出現(xiàn)，是由于殘疾賠償金及精神撫慰金在理賠款中占比較高，金額較大，且直接與傷者的傷殘等級(jí)掛鉤。因此“人傷黃牛”發(fā)現(xiàn)了“商機(jī)”，通過不法手段，謀求利益最大化。比如，上海公安局7月15日就曝光了兩起典型“人傷黃牛”騙保案例。

2015年8月份，市民王女士在浦東新區(qū)騎自行車時(shí)與一輛小客車發(fā)生碰撞，造成其左側(cè)髖臼骨折。就診期間，“人傷黃牛”夏某通過在醫(yī)院蹲點(diǎn)尋找客源的方式了解到王女士受傷的情況后，即冒充律師主動(dòng)搭訕，并自稱專門從事交通事故理賠業(yè)務(wù)，可為傷者提供墊付醫(yī)藥費(fèi)、安排傷殘鑒定、向保險(xiǎn)公司索賠等一條龍服務(wù)。在夏某的誘導(dǎo)下，王女士為貪圖方便，與之簽訂了交通事故理賠委托代理協(xié)議，約定由夏某為其代理交通事故理賠事宜，獲賠的保險(xiǎn)理賠金中2.5萬元?dú)w王女士，超出部分則歸夏某所有。

2015年12月份，夏某通知王女士至其辦公場(chǎng)所進(jìn)行傷殘鑒定，期間僅為王女士拍攝了手持證件的正面照片。隨即，夏某與上海某民營鑒定所負(fù)責(zé)人兼主要鑒定人張某相互串通，由張某在未實(shí)際開展傷殘鑒定的情況下，認(rèn)定王女士左下肢活動(dòng)受限，構(gòu)成十級(jí)傷殘，出具虛假的鑒定意見書。律師錢某則在未與王女士直接聯(lián)系溝通的情況下，作為王女士的訴訟代理人，憑借偽造的民事訴狀起訴肇事司機(jī)及保險(xiǎn)公司，要求賠付醫(yī)療費(fèi)、三期費(fèi)用等，同時(shí)還憑借傷殘等級(jí)虛高的鑒定意見書要求額外賠付殘疾賠償金及精神撫慰金，最終獲賠保險(xiǎn)理賠金12萬元。

從上述案例可以看出，在這一“人傷騙保”案例中，被保險(xiǎn)人獲得了2.5萬元理賠金，而“人傷黃牛”獲得9.5萬元。騙保獲得保險(xiǎn)理賠金由保險(xiǎn)公司支付。

另一起案件中，市民閔先生于2015年12月份在步行時(shí)與一輛小客車發(fā)生碰撞，導(dǎo)致其肋骨多發(fā)性骨折，胸骨及肩胛骨骨折。2016年4月份，“人傷黃牛”劉某、顧某等人冒充律師聯(lián)系到閔先生，蠱惑閔先生將事故理賠交由他們代理。此后，雙方簽訂了交通事故賠償金買斷協(xié)議，約定由劉某、顧某等人向閔先生先行支付30萬元，而本次事故中獲賠的理賠金則全數(shù)歸劉某等人所有。

2016年6月份，顧某陪同閔先生至上海某民營鑒定所位于惠南鎮(zhèn)的一處門面房（系違規(guī)鑒定場(chǎng)所）進(jìn)行傷殘鑒定。期間，鑒定人孔某僅為閔先生拍攝傷處照片，全程未與傷者交流，鑒定過程也僅持續(xù)幾分鐘便結(jié)束。劉某等人還陪同傷者至醫(yī)院進(jìn)行通氣彌散殘氣測(cè)試。由于閔先生有長(zhǎng)期吸煙史，其肺功能原有受損，最終測(cè)試結(jié)果為混合性肺通氣功能障礙。孔某移花接木將該結(jié)果歸咎為交通事故造成的呼吸功能障礙，并杜撰傷者在鑒定過程中存在快走、蹬樓氣急明顯的癥狀，以此認(rèn)定傷者構(gòu)成呼吸功能障礙四級(jí)傷殘。此后，律師錢某根據(jù)劉某指令，作為閔先生的訴訟代理人起訴肇事司機(jī)及保險(xiǎn)公司，最終獲賠保險(xiǎn)理賠金95萬余元（“人傷黃牛”獲利65萬元）。

公安機(jī)關(guān)經(jīng)對(duì)上述兩起案件調(diào)查取證發(fā)現(xiàn)，傷者王女士和傷者閔先生傷后均已痊愈，交通事故并未對(duì)其活動(dòng)能力造成影響。據(jù)此，公安機(jī)關(guān)會(huì)同市司法局組織專家對(duì)傷情開展評(píng)定，最終認(rèn)定上述兩名傷者均不構(gòu)成傷殘等級(jí)，原鑒定意見錯(cuò)誤。目前，涉案的125名犯罪嫌疑人已被依法采取刑事強(qiáng)制措施，案件仍在進(jìn)一步偵辦中，相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)已停業(yè)整頓。

　“人傷騙保” 犯罪鏈條曝光

在披露部分騙保案例后，上海市公安局還梳理了該類騙保的犯罪鏈條，為保險(xiǎn)公司反欺詐提供參考。上海市公安局表示，可以看出，在“人傷騙保”系列案件中，“人傷黃牛”與個(gè)別鑒定人、律師相互勾結(jié)，各司其職，犯罪鏈條主要包括以下三個(gè)環(huán)節(jié)。

一是誘騙傷者代為理賠。“人傷黃牛”長(zhǎng)期在醫(yī)院附近，冒用律所或鑒定所名義與傷者搭訕，以“幫助傷者提高傷殘等級(jí)，爭(zhēng)取更多理賠金”為誘餌，招攬誘騙交通事故傷者簽訂《事故理賠代理協(xié)議》，進(jìn)行“買斷人傷”或“協(xié)商分成”。部分人傷案件中，犯罪嫌疑人騙取傷者信任、隱瞞實(shí)際賠償金額，利用信息不對(duì)稱騙取傷者應(yīng)得的保險(xiǎn)理賠金，造成傷者權(quán)益受損。

二是串通鑒定人虛構(gòu)傷情。“人傷黃牛”代理一批人傷案件后，會(huì)通知鑒定人定期前往“黃牛”辦公點(diǎn)為多名傷者統(tǒng)一開展鑒定。“黃牛”與鑒定人會(huì)當(dāng)場(chǎng)就相關(guān)人傷案件進(jìn)行勾兌并虛增傷殘等級(jí)。部分人傷案件中，鑒定人甚至?xí)谖磳?shí)際開展鑒定的情況下出具殘疾等級(jí)虛高的鑒定意見書。

三是虛假報(bào)告訴訟騙保。鑒定機(jī)構(gòu)出具虛假鑒定意見書后，“人傷黃牛”會(huì)代表傷者與保險(xiǎn)公司協(xié)商調(diào)解；而那些調(diào)解失敗的案例，“人傷黃牛”則會(huì)委托勾結(jié)的律師提起民事訴訟。訴訟過程中，律師會(huì)根據(jù)“人傷黃牛”反饋的鑒定意見書虛假程度，掌握與保險(xiǎn)公司的談判尺度，以避免保險(xiǎn)公司在訴訟期間申請(qǐng)重新鑒定推翻原有鑒定結(jié)論。事后，“人傷黃牛”會(huì)按照獲利情況支付“律師費(fèi)”。

上海市公安局表示，上海公安機(jī)關(guān)下一階段還將繼續(xù)會(huì)同市司法局、市銀保監(jiān)局，進(jìn)一步深化協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)配合，持續(xù)推進(jìn)案件查處打擊，并結(jié)合傷殘鑒定領(lǐng)域中的突出問題研究制定打防對(duì)策，健全司法鑒定統(tǒng)一管理體制。

　　人傷騙保折射反欺詐三大痛點(diǎn)

在業(yè)內(nèi)人士看來，“人傷騙保”反映出目前保險(xiǎn)行業(yè)反欺詐領(lǐng)域面臨的三大痛點(diǎn)：一是欺詐頻發(fā)；二是反欺詐依賴人工，成本高效率低，尤其是保險(xiǎn)公司面臨龐大的工作負(fù)荷和巨大的工作壓力，無法逐筆勘察和審計(jì)；三是信息割裂風(fēng)控效果不佳，保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部數(shù)據(jù)共享尚未實(shí)現(xiàn)，信息孤島仍然存在，投保人經(jīng)常利用信息不對(duì)稱騙保。

中保學(xué)近期披露的數(shù)據(jù)也顯示，隨著保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的發(fā)展，各種潛在的騙保風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，騙保手段呈現(xiàn)多樣化、專業(yè)化、團(tuán)體化等特征。保險(xiǎn)騙保作案手段隱秘，涉案人員眾多，涉案金額巨大，跨界犯罪增加，加大了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和管理難度。

據(jù)《證券日?qǐng)?bào)》記者梳理，人身險(xiǎn)領(lǐng)域，高保額賠償及制度不完善也導(dǎo)致欺詐頻發(fā)，犯罪嫌疑人多以涉嫌自殺、先死后保、偽造病歷資料等形式實(shí)施欺詐，較難查證。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)領(lǐng)域，騙保集中在車險(xiǎn)。此外，意健險(xiǎn)、企財(cái)險(xiǎn)等的欺詐風(fēng)險(xiǎn)也在不斷增加。欺詐形式、手段、范圍的不斷擴(kuò)大為保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控帶來了巨大難題。

針對(duì)傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展中出現(xiàn)的欺詐比例高等痛點(diǎn)，金融壹賬通董事長(zhǎng)兼CEO葉望春表示：“高速發(fā)展的保險(xiǎn)科技，為保險(xiǎn)業(yè)提供了轉(zhuǎn)型的突破口和新的發(fā)展機(jī)遇。云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能和區(qū)塊鏈技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入保險(xiǎn)的核心業(yè)務(wù)流程，覆蓋包括產(chǎn)品設(shè)計(jì)、售前承保、理賠、售后服務(wù)、銷售風(fēng)控等各個(gè)環(huán)節(jié)，并取得了一定的效果。”

而在張帆看來，通過一些科技化的力量去轉(zhuǎn)變保險(xiǎn)業(yè)所面臨的諸多問題是未來的一個(gè)大趨勢(shì)。比如，在AI定損的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)方面，其主張用算法進(jìn)行數(shù)據(jù)開發(fā)，交叉驗(yàn)算數(shù)據(jù)精度。（蘇向杲）