DRGs有效控制醫療服務成本

治療“大處方”“以藥養醫”的良藥

北京市率先試點

國家醫療保障局近日發布通知，要求加快推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費國家試點，探索建立DRGs付費體系，組織開展DRGs國家試點申報工作。雖然剛開始申報國家試點，但DRGs并不是一個新鮮事物。早在2011年，北京市就率先開展試點，在6家醫院試行DRGs。

北京6家醫院率先試點

DRGs是一種打包付費制度，也是國際公認的較為科學合理的醫療費用支付方式。具體做法是，根據患者年齡、疾病診斷、合并癥并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費。

DRGs產生于上世紀80年代的美國。當時，由于社會對醫療服務需求的盲目增加，導致醫療費用急劇上漲，遠遠超出美國GDP的增長速度，給美國政府帶來了嚴重的財政危機。DRGs實施的目的，是為了有效地控制醫療費用的快速上漲，減輕由此產生的財政負擔。公開報道顯示，自1983年實施DRGs以來，美國醫療費用的增長率由1983年前的16%至18%降到7%至8%，短期住院率一年中下降了12%，治療的病人數也減少了1%。DRGs不僅較好地控制了醫療費用的增長，而且對提高醫院的工作效率、保持醫療質量和推動醫院間評估起到一定作用。之后，德國、澳大利亞等30多個國家和地區都采用了這種付費方式。

2011年7月，北京市率先試點DRGs，北京大學第三醫院、北京大學人民醫院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院、天壇醫院6家醫保定點醫院成為首批DRGs試點醫院。當時，北京市已有650個病種分組方案，從中選取了醫療費用比較接近、病例數量相對集中的108個病組作為試點范圍。

分組打包付費有效減少“大處方”

對于醫保行業內的人士來說，DRGs并不是個新鮮話題。但是，公眾對此知之甚少，能把這個專業且晦澀的名詞搞明白都要頗費一番力氣。

北京大學人民醫院醫保辦主任馬艷良參與DRGs試點多年。他用一個病例通俗地解釋了DRGs流程。一位患者以膽囊結石為主診斷出院，DRGs分組系統首先會把患者病歷分到膽部疾病的MDC（主要疾病分類）大類下。若患者此次住院期間做的是膽囊切除術，那么，這份病歷會被分到“外科DRGs”類別下；若患者此次住院期間做的是ERCP（經內鏡逆行性胰膽管造影術）治療性操作，那么，這份病歷就會被分到“非手術室操作DRGs”類別下；若患者此次住院期間只是進行藥物治療，那么，這份病歷則會被分到“內科DRGs”類別下。接下來，再根據患者是否有合并癥、并發癥及其他個體特征進行細化分類。相似操作、相近消耗的病癥被劃分到同一病組，收取相同費用。

對于患者來說，最關心的就是，付費模式的改變，會給就醫帶來什么樣的影響。“實際上，病人的感受可能不大。使用DRGs，參保人員就診流程不變、醫保報銷范圍不變，仍然按照原來的住院費用結算方式，持卡就醫、實時結算。”馬艷良說，DRGs更多的還是涉及醫保與醫院之間的結算。

馬艷良告訴記者：“DRGs給每個病組都設定了一個付費標準，醫保按照這個定額標準付費，醫院如果可以用低于這個標準的價格把病看好了，那這個差價就是醫院的利潤；如果醫院沒能在這個標準以內把病看好，那么超支的部分就由醫院負擔。

在這種情況下，醫生肯定更注重效率，想方設法地在保證醫療質量的同時降低成本，那些可有可無的檢查可能就不做了；5天能出院的，就不會拖到7天；那些價格昂貴的進口藥，就能夠使用療效一致的國產藥代替……總之，就是要保證病治好了，錢還要盡量節省。”

醫保付費模式的轉變對于醫院來說意義重大，不但可以轉變服務模式和管理理念、激勵醫院加強內部管理，而且可以合理利用衛生資源，減少多開藥、多檢查、大處方等“過度”服務，克服“以藥養醫”帶來的弊端，有效控制醫療服務成本。

試點醫院控費效果較好

經過多年試點，人們最關心的當然還是DRGs的實施效果。2012年，有專家對參與試點的某醫院進行過一次統計。這家醫院2012年按DRGs結算8181人次，平均住院日6.6天，病例組合指數1.59，每一權重費用(項目費用)14023.56元，單位結算費用17160.10元，平均每一權重醫院獲益3137元。其中，反映效率的指標平均住院日逐漸下降，2008年為8.75天，2012年降至6.62天；反映價格的次均費用漲幅低于GDP增速，1996年為6662元、2012年為16544元，年均增長6%，低于全市GDP增長。

在全市范圍內，有專家做過一份關于北京市試點醫院2014至2016年的效果評價總結。結果顯示，北京市試點醫院3年差額盈余率為9.95%，3年盈余率超過50%的DRGs有6組，3年虧損率超過10%的有7組。最終結果表明，試點醫院對于醫療費用增長率控制、醫療效率和治療效果均好于對照醫院。 

希望給醫生和患者一定選擇權

“當然，在試行的過程中，我們發現DRGs還存在一些問題。每個人的病情都不一樣，有人嚴重一些，有人輕微一些，多數患者還有并發癥、合并癥。雖然目前分了幾百個病組，但仍然難以窮盡所有的病癥。精準化的分組仍然是一個重要課題。還有一個很重要的問題，就是患者的自主選擇權。在按項目付費的時候，用什么治療方法、開什么藥，醫生可以征詢患者的意見，由患者根據自己的經濟情況來選擇。但是，實行DRGs之后，患者就不能自主選擇，因而會擔心醫生選用的藥品或使用的治療方法不能達到理想的效果，這也是可能導致醫患矛盾的一個重要因素。此外，在定額付費的前提下，一些醫生可能會為了降低成本，讓患者到院外購買某些藥品。更有甚者，醫生可能會串換病組，明明是一個簡單輕微的病組，卻歸入到一個復雜嚴重的病組里面，以獲得一個比較高的付費定額。而且，在新技術的應用上，可能也會遇到障礙，因為新技術的價格高，做了醫院可能會虧錢，醫生沒有動力……”馬艷良認為，DRGs應該有個彈性機制，對于一些病組的自費項目或藥品，可以讓醫生和患者有一定的選擇權。同時，應該建立一個談判機制，如果因為患者病情需要，醫生使用了一些貴重藥品或高價治療項目，導致費用超額，那么，應該允許醫院向醫保部門進行說明，經判斷情況屬實的，醫保對超支的費用也應該給予支持。 (摘自《北京晚報》)