駐馬店市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作已于10月1日正式啟動

醫(yī)保待遇大幅度提高，就醫(yī)報銷更方便、快捷，“同城不同待遇”將成歷史

開展基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容，是增強保障能力、提升服務(wù)水平的有效途徑，是市委、市政府為民辦實事的重要內(nèi)容。根據(jù)《河南省人民政府關(guān)于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（豫政【2011】50號），結(jié)合我市實際，市政府于9月14日出臺了《駐馬店市人民政府關(guān)于全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險實行市級統(tǒng)籌的意見》（駐政【2011】75號），我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作已于10月1日正式啟動。

市級統(tǒng)籌主要內(nèi)容是：建立風(fēng)險調(diào)劑基金、統(tǒng)一醫(yī)療保險主要政策、整合醫(yī)保信息資源和規(guī)范經(jīng)辦管理流程。市級統(tǒng)籌實施后，究竟有哪些政策改變？這些政策給參保人員帶來哪些實惠？駐馬店市人力資源和社會保障局進行了詳細解讀。

開展市級統(tǒng)籌工作是政府為民辦的又一實事

駐馬店市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度于2000年6月啟動，截至目前，全市共參保114.1萬人。分為市本級和縣、區(qū)兩級參保。由于區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡等原因，兩級統(tǒng)籌模式弊端逐漸暴露，最明顯的就是，同城職工醫(yī)保待遇明顯不同，異地不能同步結(jié)算，醫(yī)療保險待遇偏低，基金抗風(fēng)險能力差等。市委、市政府非常關(guān)注民生，盡力而為，量力而行地把這項民心工程做實、做細、做好，讓廣大人民群眾更加充分享受社會發(fā)展帶來的成果，得到更多的實惠。為此，出臺了《駐馬店市關(guān)于全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險實行市級統(tǒng)籌的意見》（駐政【2011】75號），意見的主要內(nèi)容是建立風(fēng)險調(diào)劑基金、統(tǒng)一主要政策、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一經(jīng)辦模式。

建立風(fēng)險調(diào)劑金制度。風(fēng)險調(diào)劑金按當(dāng)年實際征收的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和生育保險費的10%提取。

在全市范圍內(nèi)實行基金調(diào)劑、風(fēng)險共擔(dān)、分級管理、運行一體的市級統(tǒng)籌模式，逐步向基金統(tǒng)一管理過渡。

統(tǒng)一主要政策：

1.統(tǒng)一參保范圍。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的參保范圍，按《駐馬店地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（駐政[2000]3號）和有關(guān)文件執(zhí)行。

2.統(tǒng)一基金的籌集和管理。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費由各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定負責(zé)征繳。基金納入財政專戶，實行財政專戶分級管理、專款專用。

(1)統(tǒng)一繳費基數(shù)和費率。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納,用人單位以本單位職工工資總額為基數(shù)，按6%的比例繳費；職工個人以本人工資為基數(shù)，按2%的比例繳費，由用人單位從其工資中代扣代繳。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

（2）統(tǒng)一劃入個人賬戶的比例。個人繳納部分全部劃入個人賬戶，單位繳納部分按一定比例劃入個人賬戶，剩余部分進入統(tǒng)籌基金。

（3）統(tǒng)一最低繳費年限。

     3.統(tǒng)一醫(yī)保待遇。（1）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費的支付范圍和支付標(biāo)準按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準及相應(yīng)的管理辦法執(zhí)行。（2）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準和最高支付限額。起付線標(biāo)準根據(jù)醫(yī)院的不同等級確定，2011年最高支付限額暫定為5萬元。

起付線標(biāo)準和最高支付限額之間，實行不分段按比例核銷。

4.統(tǒng)一門診重癥慢性病管理辦法。統(tǒng)一門診重癥慢性病病種、鑒定標(biāo)準、支付范圍、報銷比例。

5.統(tǒng)一醫(yī)保年度。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

6.統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策。按照《駐馬店市人民政府關(guān)于印發(fā)駐馬店市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》（駐政辦[2008]56號）和《駐馬店市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》執(zhí)行。

7.統(tǒng)一職工生育保險政策。按照《駐馬店市人民政府關(guān)于印發(fā)駐馬店市職工生育保險實施辦法的通知》（駐政[2009]27號）執(zhí)行。

8.統(tǒng)一費用結(jié)算辦法。按照人社部《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，制訂全市的費用結(jié)算辦法，實現(xiàn)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“一卡通”。

9.統(tǒng)一信息管理。整合各統(tǒng)籌地現(xiàn)有的醫(yī)保信息資源，依托“社會保障卡”應(yīng)用和“金保工程”，統(tǒng)一規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及功能模塊，實現(xiàn)系統(tǒng)互通，資源共享，逐步達到全市范圍內(nèi)經(jīng)辦機構(gòu)與就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實現(xiàn)醫(yī)療保險就醫(yī)結(jié)算“一卡通”。

10.統(tǒng)一經(jīng)辦模式。規(guī)范經(jīng)辦管理流程，明確各級經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)任，建立監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，規(guī)范“兩定”管理和各項制度。

同時，各統(tǒng)籌地公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、離休干部醫(yī)療保障、革命傷殘軍人醫(yī)療保障管理辦法不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

實行市級統(tǒng)籌   參保人員實惠多多

醫(yī)保待遇提高   一是放寬了醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，將無第三責(zé)任人的意外傷害、城鎮(zhèn)居民當(dāng)年出生新生兒納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍。二是基本醫(yī)療保險最高封頂線由原來的2.4萬~4萬元提高到5萬元。三是醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷比例由原來的70%~80%提高到85%。四是建立了城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度。制度實施后，參保人員報銷比例綜合提高10%以上。

制度更加公平   市級統(tǒng)籌前，醫(yī)療保險分為市本級和縣、區(qū)兩級管理。由于區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡等原因，同城職工所享受的待遇明顯不同。市級統(tǒng)籌之后，將實現(xiàn)支付范圍統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一。

就醫(yī)、購藥方便    市級統(tǒng)籌前，參保人員到本市大醫(yī)院就醫(yī)需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，辦理各種手續(xù)，醫(yī)保卡也只能在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點藥店購藥。市級統(tǒng)籌后，全市行政區(qū)域內(nèi)任何一家醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店都是參保人員定點醫(yī)院和藥店，就醫(yī)、購藥自由選擇。

結(jié)算更快捷   市級統(tǒng)籌前，受醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)限制，參保人員只能在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)、購藥實現(xiàn)即時結(jié)算。市級統(tǒng)籌后，將建立全市結(jié)算平臺，統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)，資源共享，就醫(yī)、購藥一卡結(jié)算。

服務(wù)更優(yōu)    市級統(tǒng)籌后，在規(guī)范業(yè)務(wù)流程的同時，將建立首問負責(zé)制、AB角工作制等，實行一站式服務(wù)、限時服務(wù)、延時服務(wù)，推廣文明用語，杜絕服務(wù)忌語。為廣大參保人員提供更好更優(yōu)的服務(wù)。

市級統(tǒng)籌   逐步完善

分步實施   市級統(tǒng)籌工作是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，除在政策、軟件上統(tǒng)一外，各統(tǒng)籌地需要做很多實施前的準備工作，如人員信息正確采集，網(wǎng)絡(luò)連接等，這都需要一個過程，只能按照計劃，分步實施。擬在驛城區(qū)、遂平、確山三縣開始試運行，其他統(tǒng)籌地按照要求積極準備，成熟一個，發(fā)展一個。于2012年6月底前全面實施。未全面實施前，各統(tǒng)籌地除在政策上統(tǒng)一外，其他管理辦法不變。

原醫(yī)保本、卡繼續(xù)使用   市級統(tǒng)籌后，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放的醫(yī)保本繼續(xù)使用，全市不再統(tǒng)一換發(fā)新的醫(yī)保本。需補辦的，由用人單位向參保醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦換發(fā)。醫(yī)療保險IC卡繼續(xù)使用，待條件成熟時，將統(tǒng)一換發(fā)“社會保障卡”。